O "Heart Team" para transplante cardíaco: organização e funcionamento / The \"Heart Team\" for heart transplantation: organization and operation

O transplante cardíaco é reconhecido como o melhor tratamentopara a insuficiência cardíaca refratária. O Brasil tem um grandepotencial de aumento do número de transplantes, já que atualmenteo aproveitamento dos potenciais doadores é muito baixo. Os pioresresultados do transplante aqui, quando comparados aos dadosinternacionais, decorrem, em parte, da associação de doadorespior cuidados e receptores mais graves, com limitação de acessoaos dispositivos de assistência circulatória. O desenvolvimento decentros transplantadores capazes de melhorar a condição clínicados receptores e de criar condições para aumentar a efetivaçãodos doadores pode ter um impacto positivo no número e nosresultados dos transplantes. A organização do Heart Team, umaequipe multidisciplinar envolvendo profissionais com funçõescomplementares, é essencial para o aprimoramento não só do cuidadoao receptor, mas também de todo o processo envolvido no transplantecardíaco, incluindo a captação de órgãos. A equipe deve ser compostapor cardiologistas clínicos e cirurgiões cardiovasculares dedicadosao transplante cardíaco, outros especialistas (como intensivistas,infectologistas e patologistas) fundamentais no cuidado do receptor,enfermeiros e biomédicos envolvidos na avaliação e cuidado dosdoadores e na captação do órgão, enfermeiros dedicados à assistênciados receptores e uma equipe multidisciplinar envolvida em todo oprocesso, desde a avaliação do paciente com insuficiência cardíacarefratária, potencial candidato ao transplante, até o seguimento esuporte do transplantado cardíaco e seus familiares. Esta abordagemcompleta e harmoniosa que o Heart Team possibilita é certamente ocaminho para o crescimento do transplante cardíaco no Brasil.

Heart transplant is recognized as the treatment of choice forrefractory heart failure. Brazil has a great potential to increase thenumber of heart transplants, as the use of potential donors is nowtoo low. The worst results of heart transplants in Brazil, comparedwith international data, may be, in part, due to the association ofpoor care of donors and poor conditions of recipients, with limitedaccess to circulatory assistance devices. The development of hearttransplant centers capable of improving the clinical conditions ofthe recipients and creating ways to increase the use of donors mayhave a positive impact in the number and results of transplants. Theorganization of a “Heart Team”, a multidisciplinary team evolvingprofessionals with complementary functions, is essential not only toimprove the care of recipients, but also to improve the whole processof heart transplant, including organ harvesting. The team must becomposed of cardiologists and cardiovascular surgeons dedicated toheart transplant, other specialists (such as intensivists, infectologistsand pathologists) who have a crucial role in the care of recipients;nurses and biomedicals evolved in the evaluation and care of donorsand in organ harvesting; nurses dedicated in recipients assistanceand a multidisciplinary team evolved in the whole process, sincethe evaluation of the patient with refractory heart failure, a potentialcandidate for heart transplant, up to the follow-up and support ofheart transplanted patients and their families. This complete andharmonious approach that “Heart Team” enables is certainly theway to improve heart transplant in Brazil.

NHETS - Estudo de Necrópsias de Pacientes Submetidos a Transplante Cardíaco / NHETS ? Necropsy Heart Transplantation Study

Fundamento: Discordâncias entre diagnóstico pre e post-mortem são relatadas na literatura, podendo variar de 4,1 a 49,8% dentre os casos encaminhados para exame necroscópico, com importante repercussão no tratamento dos pacientes. Objetivo: Analisar pacientes com óbito após o transplante cardíaco e confrontar os diagnósticos pre e post-mortem. Métodos: Por meio da revisão de prontuários, foram analisados dados clínicos, presença de comorbidades, esquema de imunossupressão, exames laboratoriais, causa clínica do óbito e causa do óbito à necrópsia. Foram confrontadas, então, a causa clínica e a causa necroscópica do óbito de cada paciente. Resultados: Foram analisados 48 óbitos submetidos à necrópsia no período de 2000 a 2010; 29 (60,4%) tiveram diagnósticos clínico e necroscópico concordantes, 16 (33,3%) tiveram diagnósticos discordantes e três (6,3%) tiveram diagnóstico não esclarecido. Entre os discordantes, 15 (31,3%) apresentaram possível impacto na sobrevida e um (2,1%) não apresentou impacto na sobrevida. O principal diagnóstico clínico feito equivocadamente foi o de infecção, com cinco casos (26,7% dos discordantes), seguido por rejeição hiperaguda, com quatro casos (20% dos discordantes), e tromboembolismo pulmonar, com três casos (13,3% dos discordantes). Conclusão: Discordâncias entre o diagnóstico clínico e achados da necrópsia são comumente encontradas no transplante cardíaco. Novas estratégias no aperfeiçoamento do diagnóstico clínico devem ser introduzidas, considerando-se os resultados da necrópsia para melhoria do tratamento da insuficiência cardíaca por meio do transplante cardíaco. .

Background: Discrepancies between pre and post-mortem diagnoses are reported in the literature, ranging from 4.1 to 49.8 % in cases referred for necropsy, with important impact on patient treatment. Objective: To analyze patients who died after cardiac transplantation and to compare the pre- and post-mortem diagnoses. Methods: Perform a review of medical records and analyze clinical data, comorbidities, immunosuppression regimen, laboratory tests, clinical cause of death and cause of death at the necropsy. Then, the clinical and necroscopic causes of death of each patient were compared. Results: 48 deaths undergoing necropsy were analyzed during 2000-2010; 29 (60.4 %) had concordant clinical and necroscopic diagnoses, 16 (33.3%) had discordant diagnoses and three (6.3%) had unclear diagnoses. Among the discordant ones, 15 (31.3%) had possible impact on survival and one (2.1%) had no impact on survival. The main clinical misdiagnosis was infection, with five cases (26.7 % of discordant), followed by hyperacute rejection, with four cases (20 % of the discordant ones), and pulmonary thromboembolism, with three cases (13.3% of discordant ones). Conclusion: Discrepancies between clinical diagnosis and necroscopic findings are commonly found in cardiac transplantation. New strategies to improve clinical diagnosis should be made, considering the results of the necropsy, to improve the treatment of heart failure by heart transplantation. .

Sildenafil vs. Nitroprussiato de Sódio durante Teste de Reatividade Pulmonar pré-transplante cardíaco / Sildenafil vs. sodium before nitroprusside for the pulmonary hypertension reversibility test before cardiac transplantation

FUNDAMENTO: A hipertensão pulmonar é associada ao pior prognóstico no pós-transplante cardíaco. O teste de reatividade pulmonar com Nitroprussiato de Sódio (NPS) está associado a elevados índices de hipotensão arterial sistêmica, disfunção ventricular do enxerto transplantado e elevadas taxas de desqualificação para o transplante. OBJETIVO: Neste estudo, objetivou-se comparar os efeitos do Sildenafil (SIL) e NPS sobre variáveis hemodinâmicas, neuro-hormonais e ecocardiográficas durante teste de reatividade pulmonar. MÉTODOS: Os pacientes foram submetidos, simultaneamente, ao cateterismo cardíaco direito, ao ecocardiograma e à dosagem de BNP e gasometria venosa, antes e após administração de NPS (1 - 2 µg/Kg/min) ou SIL (100 mg, dose única). RESULTADOS: Ambos reduziram a hipertensão pulmonar, porém o nitrato promoveu hipotensão sistêmica significativa (Pressão Arterial Média - PAM: 85,2 vs. 69,8 mmHg, p < 0,001). Ambos reduziram as dimensões cardíacas e melhoraram a função cardíaca esquerda (NPS: 23,5 vs. 24,8 %, p = 0,02; SIL: 23,8 vs. 26 %, p < 0,001) e direita (SIL: 6,57 ± 2,08 vs. 8,11 ± 1,81 cm/s, p = 0,002; NPS: 6,64 ± 1,51 vs. 7,72 ± 1,44 cm/s, p = 0,003), medidas pela fração de ejeção ventricular esquerda e Doppler tecidual, respectivamente. O SIL, ao contrário do NPS, apresentou melhora no índice de saturação venosa de oxigênio, medido pela gasometria venosa. CONCLUSÃO: Sildenafil e NPS são vasodilatadores que reduzem, de forma significativa, a hipertensão pulmonar e a geometria cardíaca, além de melhorar a função biventricular. O NPS, ao contrário do SIL, esteve associado a hipotensão arterial sistêmica e piora da saturação venosa de oxigênio.

BACKGROUND: Pulmonary hypertension is associated with a worse prognosis after cardiac transplantation. The pulmonary hypertension reversibility test with sodium nitroprusside (SNP) is associated with a high rate of systemic arterial hypotension, ventricular dysfunction of the transplanted graft and high rates of disqualification from transplantation. OBJECTIVE: This study was aimed at comparing the effects of sildenafil (SIL) and SNP on hemodynamic, neurohormonal and echocardiographic variables during the pulmonary reversibility test. METHODS: The patients underwent simultaneously right cardiac catheterization, echocardiography, BNP measurement, and venous blood gas analysis before and after receiving either SNP (1 - 2 µg/kg/min) or SIL (100 mg, single dose). RESULTS: Both drugs reduced pulmonary hypertension, but SNP caused a significant systemic hypotension (mean blood pressure - MBP: 85.2 vs. 69.8 mm Hg; p < 0.001). Both drugs reduced cardiac dimensions and improved left cardiac function (SNP: 23.5 vs. 24.8%, p = 0.02; SIL: 23.8 vs. 26%, p < 0.001) and right cardiac function (SIL: 6.57 ± 2.08 vs. 8.11 ± 1.81 cm/s, p = 0.002; SNP: 6.64 ± 1.51 vs. 7.72 ± 1.44 cm/s, p = 0.003), measured through left ventricular ejection fraction and tissue Doppler, respectively. Sildenafil, contrary to SNP, improved venous oxygen saturation, measured on venous blood gas analysis. CONCLUSION: Sildenafil and SNP are vasodilators that significantly reduce pulmonary hypertension and cardiac geometry, in addition to improving biventricular function. Sodium nitroprusside, contrary to SIL, was associated with systemic arterial hypotension and worsening of venous oxygen saturation.

A doença coronária aumenta a mortalidade hospitalar de portadores de estenose aórtica submetidos à substituição valvar? / Does the coronary disease increase the hospital mortality in patients with aortic stenosis undergoing valve replacement?

Objetivos: Com o aumento da expectativa de vida nas últimas décadas, tem-se um aumento concomitante da prevalência da estenose aórtica degenerativa e da doença aterosclerótica arterial coronária. O presente estudo visa avaliar a influência da doença aterosclerótica arterial coronária crítica em pacientes portadores de estenose aórtica submetidos ao implante isolado de prótese valvar ou combinado à revascularização do miocárdio. Métodos: No período de janeiro de 2001 a março de 2006, foram analisados 448 pacientes submetidos ao implante isolado de prótese valvar aórtica (Grupo I) e 167 pacientes submetidos à substituição valvar aórtica combinada à revascularização do miocárdio (Grupo II). As variáveis pré e intra-operatórias eleitas para análise foram: sexo, idade, índice de massa corpórea, acidente vascular cerebral, diabete melito, doença pulmonar obstrutiva crônica, febre reumática, hipertensão arterial sistêmica, endocardite, infarto agudo do miocárdio e tabagismo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, doença aterosclerótica arterial coronária crítica, fibrilação atrial crônica, operação valvar aórtica prévia (conservadora), classe funcional de insuficiência cardíaca congestiva, valor sérico de creatinina, colesterol total, tamanho da prótese utilizada, extensão e número de anastomoses distais da revascularização do miocárdio realizada, tempos de circulação extracorpórea de pinçamento aórtico. No estudo estatístico empregou-se análise univariada multivariada. Resultados: A mortalidade hospitalar foi 14,3 por cento (64 óbitos) no Grupo I, sendo 14,5 por cento (58 óbitos) nos pacientes sem doença aterosclerótica arterial coronária crítica associada (Grupo IB) e 12,8 por cento (6 óbitos) nos que apresentavam essa associação (Grupo IA). A mortalidade hospitalar no Grupo II foi 17,6 por cento (29 óbitos), sendo 16,1 por cento (20 óbitos) nos pacientes submetidos à substituição valvar aórtica combinada à revascularização completa do miocárdio...

Objectives: With the increase in life expectancy occurred in recent decades, it has been noted the concomitant increase in the prevalence of aortic stenosis and degenerative disease of atherosclerotic coronary artery. This study aims to evaluate the influence of atherosclerotic coronary artery disease in patients with critical aortic stenosis undergoing isolated or combined implant valve prosthesis and coronary artery by pass grafting. Methods: In the period of January 2001 to March 2006, there were analyzed 448 patients undergoing isolated implant aortic valve prosthesis (Group I) and 167 patients undergoing aortic valve prosthesis implant combined with coronary artery bypass grafting (Group II). Pre- and intra-operative variables elected for analysis were: age, gender, body mass index, stroke, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, rheumatic fever, hypertension, endocarditis, acute myocardial infarction, smoking, Fraction of the left ventricular ejection, critical atherosclerotic coronary artery disease, chronic atrial fibrillation, aortic valve operation prior (conservative), functional class of congestive heart failure, value serum creatinine, total cholesterol, size of the prosthesis used, length and number of distal anastomoses held in myocardial revascularization, duration of cardiopulmonary bypass and aortic clamping time. The statistical study employed invariant and multivariate analysis. Results: Hospital mortality was 14.3 percent (64 deaths) in Group I, and 14.5 percent (58 deaths) in patients with atherosclerotic coronary artery disease associated criticism (Group IB) and 12.8 percent (six deaths) in which had this association (Group IA). Hospital mortality in Group II was 17.6 percent (29 deaths), and 16.1 percent (20 deaths) in patients undergoing implantation of prosthetic aortic valve combined to complete myocardial revascularization (Group II) and 20.9 percent (nine deaths) in the myocardial revascularization...

Impacto do sildenafil sublingual na hipertensão pulmonar de pacientes com insuficiência cardíaca / Impacto del sildenafil sublingual en la hipertensión pulmonar de pacientes con insuficiencia cardiaca / Impact of sublingual sildenafil on pulmonary hypertension in patients with heart failure

FUNDAMENTO: A hipertensão pulmonar (HP) é fator de mau prognóstico no pós-operatório de transplante cardíaco (TC) e, desta forma, o estudo do grau de reversibilidade a vasodilatadores é obrigatório durante avaliação pré-operatória. OBJETIVO: Avaliar os efeitos hemodinâmicos pulmonares e sistêmicos do sildenafil como droga vasodilatadora durante o teste de reversibilidade da HP em candidatos a transplante cardíaco. MÉTODOS: Pacientes em fila para TC foram submetidos à medida de variáveis hemodinâmicas sistêmicas e pulmonares antes e após a administração de 100mg dose única e sublingual de sildenafil, durante cateterização cardíaca direita. RESULTADOS: Quatorze pacientes (idade: 47±12 anos, 71,4 por cento homens) com insuficiência cardíaca avançada, Fração de Ejeção (FE) 25 ± 7 por cento, Classe Funcional (CF- NYHA) CF III - 6 e CF IV - 8, foram avaliados neste estudo. A administração aguda de sildenafil mostrou ser eficaz na redução das pressões sistólica (62,4 ± 12,1 vs. 51,5 ± 9,6 mmHg, IC=95 por cento, p<0,05) e média (40,7 ± 7,3 vs. 33,8 ± 7,6 mmHg, IC=95 por cento, p <0,05) da artéria pulmonar. Houve também uma redução significativa da resistência vascular pulmonar (4,2 ± 3 vs. 2,0 ± 0,9 uWood, IC=95 por cento, p<0,05) e sistêmica (22,9 ± 6,8 vs. 18,6 ± 4,1 Wood, IC=95 por cento, p<0,05), associada a uma elevação do débito cardíaco (3,28 ± 0,79 vs. 4,12 ±1,12 uWood, IC=95 por cento, p<0,05) sem, no entanto, interferir de maneira significativa na pressão arterial sistêmica (87,8 ± 8,2 vs. 83,6 ± 9,1 mmHg, IC=95 por cento, p=0,3). CONCLUSÃO: O sildenafil sublingual é uma alternativa eficaz e segura como droga vasodilatadora durante o teste de reversibilidade da HP em portadores de insuficiência cardíaca e em fila para transplante cardíaco.

BACKGROUND: Pulmonary hypertension (PH) is a factor of poor prognosis in the postoperative period of heart transplant (HT) and thus, the study of the degree of reversibility to vasodilators is mandatory during the preoperative assessment. OBJECTIVE: To evaluate the pulmonary and systemic hemodynamic effects of sildenafil as a vasodilator during the PH reversibility test in patients that are candidates to HT. METHODS: Patients awaiting HT were submitted to the measurement of systemic and pulmonary hemodynamic variables before and after the administration of a single sublingual dose of 100 mg of sildenafil during right heart catheterization. RESULTS: Fourteen patients (age: 47±12 years, 71.4 percent men) with advanced heart failure Ejection Fraction (EF) 25 ± 7 percent, Functional Class (FC - NYHA) FC III - 6 and FC IV - 8, were evaluated in this study. The acute administration of sildenafil showed to be effective in decreasing the systolic (62.4 ± 12.1 vs 51.5 ± 9.6 mmHg, CI=95 percent, p<0.05) and mean (40.7 ± 7.3 vs 33.8 ± 7.6 mmHg, CI=95 percent, p <0.05) pressures of the pulmonary artery. There was also a significant decrease in the pulmonary (4.2 ± 3 vs 2.0 ± 0.9 uWood, CI=95 percent, p<0.05) and systemic vascular resistance (22.9 ± 6.8 vs 18.6 ± 4.1 Wood, CI=95 percent, p<0.05), associated to an increase in the cardiac output (3.28 ± 0.79 vs 4.12 ±1.12 uWood, CI=95 percent, p<0.05) without, however, significantly interfering in the systemic arterial pressure (87.8 ± 8.2 vs 83.6 ± 9.1 mmHg, CI=95 percent, p=0.3). CONCLUSION:The sublingual administration of sildenafil is an effective and safe alternative as a vasodilator during the PH reversibility test in patients with heart failure and awaiting a HT.

FUNDAMENTO: La hipertensión pulmonar (HP) se muestra factor de mal pronóstico en el postoperatorio de transplante cardiaco (TC) y, de esta forma, el estudio del grado de reversibilidad a vasodilatadores se vuelve obligatorio durante evaluación preoperatoria. OBJETIVO: Evaluar los efectos hemodinámicos pulmonares y sistémicos del Sildenafil como droga vasodilatadora durante la prueba de reversibilidad de la HP en candidatos a transplante cardiaco. MÉTODOS: Pacientes en fila para TC fueron sometidos a la medición de variables hemodinámicas sistémicas y pulmonares, antes y luego de la administración de 100mg en dosificación única y sublingual de Sildenafil, durante cateterización cardiaca derecha. RESULTADOS: Se evaluaron en este estudio a 14 pacientes (edad: 47±12 años, el 71,4 por ciento varones) con insuficiencia cardiaca avanzada, fracción de eyección (FE) 25 ± 7 por ciento, clase funcional (CF-NYHA) CF III - 6 y CF IV - 8. La administración aguda de Sildenafil se mostró eficaz en la reducción de las presiones sistólica (62,4 ± 12,1 vs 51,5 ± 9,6 mmHg, IC=95 por ciento, p<0,05) y media (40,7 ± 7,3 vs 33,8 ± 7,6 mmHg, IC=95 por ciento, p <0,05) de la arteria pulmonar. Hubo también una reducción significativa de la resistencia vascular pulmonar (4,2 ± 3 vs 2,0 ± 0,9 uWood, IC=95 por ciento, p<0,05) y sistémica (22,9 ± 6,8 vs 18,6 ± 4,1 Wood, IC=95 por ciento, p<0,05), asociada a una elevación del débito cardiaco (3,28 ± 0,79 vs 4,12 ±1,12 uWood, IC=95 por ciento, p<0,05) sin, con todo, interferir de manera significativa en la presión arterial sistémica (87,8 ± 8,2 vs 83,6 ± 9,1 mmHg, IC=95 por ciento, p=0,3). CONCLUSIÓN: El Sildenafil sublingual resulta una alternativa eficaz y segura como droga vasodilatadora durante la prueba de reversibilidad de la HP en portadores de insuficiencia cardiaca y en fila para transplante cardiaco.

Transplante cardíaco com anastomose bicaval e anuloplastia tricúspide profilática no enxerto / Cardiac transplantation with bicaval anastomosis and prophylactic graft tricuspid annuloplasty

OBJETIVO: O presente estudo tem por objetivo avaliar os efeitos da anuloplastia tricúspide profilática no coração doador em transplante cardíaco com anastomose bicaval. MÉTODOS: De 2002 a 2005, foram selecionados de forma não aleatória 20 pacientes submetidos ao transplante cardíaco pela técnica bicaval e com sobrevida superior a seis meses. Eles foram divididos em dois grupos: Grupo I - 10 pacientes que receberam coração doador com anuloplastia tricúspide profilática, pela técnica de De Vega; e Grupo II - 10 pacientes que não receberam a anuloplastia, ambos com características semelhantes. O grau de regurgitação tricúspide foi avaliado pela ecocardiografia transtorácica com Doppler e foi quantificado entre 0 e 3 (0=ausente, 1=discreto, 2=moderado, 3=grave). O desempenho miocárdico foi avaliado pela fração de ejeção ventricular e pelo estudo hemodinâmico invasivo, durante as biópsias endomiocárdicas de rotina. RESULTADOS: O período médio de observação foi de 14,6±4,3 meses (6 e 16 meses). Houve apenas um óbito no grupo II não relacionado à anuloplastia. O grau médio de regurgitação tricúspide no Grupo I foi de 0,4±0,6 e no Grupo II foi de 1,6±0,8 (p < 0,05). Dentre as variáveis analisadas, houve apenas diferença estatisticamente significativa na pressão do átrio direito do Grupo II, que foi maior. CONCLUSÕES: Respeitando-se as limitações do estudo, podese observar que a anuloplastia tricúspide no coração doador reduz a regurgitação em médio prazo após o transplante cardíaco pela técnica bicaval, a despeito de não interferir no desempenho hemodinâmico do enxerto, no período considerado.

OBJECTIVE: This study aims to evaluate the effects of prophylactic heart donor tricuspid annuloplasty in patients after heart transplantation with bicaval anastomosis. METHODS: From 2002 to 2005, 20 patients undergoing heart transplantation with bicaval anastomosis and with a survival rate over 6 months were deliberately selected. Patients were divided into two groups: Group I - 10 patients who underwent prophylactic heart donor tricuspid annuloplasty by the De Vega technique; and Group II - 10 patients did not undergo annuloplasty. In both groups, presurgical clinical characteristics were the same. The tricuspid regurgitation degree was evaluated by transthoracic Doppler echocardiography and it was qualified from 0 to 3 (0=absent, 1=mild, 2=moderated, 3=severe). Myocardial performance was evaluated by ventricular ejection fraction and invasive hemodynamic study performed during routine endomyocardial biopsies. RESULTS: Mean clinical follow-up was 14.6±4.3 (6 and 16) months. There was only one death in group II. It was not related to annuloplasty. Mean degree of tricuspid regurgitation in Group I was 0.4±0.6 and in Group II was 1.6±0.8 (p < 0.05). There was a statistically significant difference between both groups in right atrium pressure, which was higher in Group II. CONCLUSIONS: In view of the limitations of the study, the prophylactic tricuspid annuloplasty in heart donor reduced the degree of valvar regurgitation in the medium term after heart transplantation with bicaval anastomosis, in spite of not interfering with the allograft hemodynamic performance in the period under consideration.